Курсовая работа: Правовые основы оказания платных медицинских услуг. Информированное добровольное согласие пациента

Право и условия предоставления медицинскими организациями платных услуг.

Одним из источников финансового обеспечения государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является доход от оказания платных медицинских услуг. Учреждения здравоохранения являются некоммерческими организациями, а некоммерческие организации, в соответствии со ст. 50 Гражданского кодекса РФ, могут оказывать платные услуги, если это предусмотрено их учредительными документами, лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и если это соответствует таким целям.

На практике это означает, что во всех документах, регулирующих оказание платных медицинских услуг, в преамбуле необходимо указать, что такая деятельность осуществляется с целью более широкого охвата населения качественной медицинской помощью, внедрения передовых медицинских технологий и т. п. Никогда не следует обосновывать предоставление платных медицинских услуг недостаточным финансовым обеспечением учреждения здравоохранения.

С 1 января 2015 г. появляется еще одно условие для некоммерческих организаций, осуществляющих в соответствии с уставом приносящую доход деятельность, – их имущество, за исключением имущества казенных учреждений, должно иметь рыночную стоимость не менее минимального размера уставного капитала, предусмотренного для обществ с ограниченной ответственностью, т. е. на сегодняшний день – 10 тыс. руб..

Право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию при оказании медицинской помощи, и платных немедицинских услуг (бытовых, сервисных, транспортных и т. д.), закреплено в Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ). При этом платные медицинские услуги оказываются пациентам за счет их личных средств, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в т. ч. договоров добровольного медицинского страхования.

Несмотря на то, что по данным Счетной палаты РФ стандарты медицинской помощи утверждены только для 17% заболеваний, при которых медицинская помощь оказывается в стационарных условиях, платные медицинские услуги могут предоставляться как в полном объеме стандарта медицинской помощи, так и в виде отдельных консультаций или медицинских вмешательств, в т. ч. в объеме, превышающем стандарт.

Для медицинских организаций, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее – ПГГ), в Законе № 323-ФЗ указано, что они имеют право оказывать пациентам платные медицинские услуги:

• на иных условиях, чем предусмотрено ПГГ и (или) целевыми программами;
• при оказании медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством РФ (ВИЧ, СПИД, туберкулез и т. д.);
• гражданам иностранных государств, лицам без гражданства, за исключением лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, и гражданам Российской Федерации, не проживающим постоянно на ее территории и не являющимся застрахованными по обязательному медицинскому страхованию, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации;
• при самостоятельном обращении за получением медицинских услуг, за исключением возможности выбора врача и медицинской организации в соответствии со ст. 21 Закона № 323-ФЗ.

Важно отметить, что к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» (далее – Закон № 2300-1). Так, постановлением Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 установлено, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках обязательного медицинского страхования, также применяется законодательство о защите прав потребителей.

В Федеральном законе от 12.01.1996 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях» (п. 4 ст. 9.2) закреплено право для бюджетных учреждений сверх установленного государственного (муниципального) задания (а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного (муниципального) задания) выполнять работы, оказывать услуги, относящиеся к его основным видам деятельности, физическим и юридическим лицам на платной основе и на одинаковых при оказании одних и тех же услуг условиях.

Приведем пример оказания платных медицинских услуг в пределах государственного задания.

Пример

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Смотровая поликлиника» проводит различные виды медицинских осмотров: предварительные, периодические, предрейсовые, предполетные. В соответствии со ст. 213 Трудового кодекса РФ осмотры оплачиваются за счет средств работодателя. Орган, исполняющий функции и полномочия учредителя, предоставляет поликлинике субсидию на содержание учреждения и в рамках государственного задания обязывает ее оказывать услуги работникам организаций, финансируемым из бюджета области, по сниженным ценам.

В соответствии со ст. 84 Закона № 323-ФЗ, 4 октября 2012 г. было подписано постановление Правительства РФ № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (далее – Правила), которое вступило в силу с 1 января 2013 г.

В Правилах для медицинских организаций, участвующих в реализации ППГ, определены условия предоставления медицинских услуг на платной основе, в т. ч. уточнено, что такое «иные условия», чем предусмотрено ПГГ:

• при стационарном лечении – установление индивидуального поста медицинского наблюдения;
• применение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в т. ч. специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи.

Кроме того, Правила повторяют условия оказания платных медицинских услуг, установленные Законом № 323-ФЗ: при оказании медицинских услуг анонимно, отсутствии полиса обязательного медицинского страхования, самостоятельном обращение за услугами, за исключением условий, предусмотренных ст. 21 Закона № 323-ФЗ.

Фактически же перечень условий является открытым. То есть оказание медицинских услуг вне очереди, в удобное для пациентов время и т. п. по-прежнему могут осуществляться на платной основе.

В Правилах не указано, что сверх видов и объемов ПГГ медицинские услуги оказываются только на платной основе, но на практике это происходит именно так.

Информирование потребителей платных медицинских услуг

Поскольку, напомним, на медицинские услуги теперь распространяется действие Закона № 2300-1, в Правилах содержатся требования предоставить информацию потребителям в соответствии с данным законом (ст. 9 и 10).

Правила требуют, чтобы необходимая информация была размещена на сайте медицинской организации в сети Интернет, а также на информационных стендах (стойках) медицинской организации. Обязанность учреждения предоставлять пациентам для ознакомления копию лицензии с приложениями, адреса и телефоны контролирующих органов, сведения о режиме работы существовала и ранее. Но с 1 января 2013 г. стало обязательным предоставление копии документов о внесении в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием органа, осуществившего государственную регистрацию; прейскурант – перечень платных медицинских услуг с указанием цен в рублях; сведения об условиях, порядке и форме предоставления медицинских услуг и порядке их оплаты. Также как и обязанность информировать пациентов о порядке и условиях предоставления медицинской помощи в соответствии с ПГГ, предоставлять сведения о медицинских работниках, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг, об уровне их профессионального образования и квалификации. Это связано с тем, что Закон № 2300-1 требует предоставить сведения о лице, которое будет оказывать услугу, и информацию о нем, поскольку это имеет существенное значение для пациента и влияет на качество оказания услуг.

Информация, размещенная на информационных стендах, должна быть доступна всем посетителям учреждения в течение всего времени работы медицинской организации. Информационные стенды должны располагаться в доступном для посетителей месте и оформляться таким образом, чтобы можно было свободно ознакомиться с размещенной на них информацией. Никакие ссылки на то, что услуг много, что с ценами на них можно познакомиться в отделе платных услуг или в кассе учреждения, что, конечно, возможно, не освобождают учреждение от обязанности вывесить прейскурант на стенде или рядом с ним, даже если это целая книга и посетители периодически «навсегда заимствуют ее для лучшего изучения».

Отсутствие в наглядной и доступной форме на сайте медицинской организации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет, а также на информационных стендах (стойках) всех сведений, предусмотренных п. 11 Правил, а также текста самих Правил и Закона № 2300-1 влечет предупреждение или наложение административного штрафа от 3 тыс. до 4 тыс. руб. – на должностных лиц; от 30 тыс. до 40 тыс. руб. – на юридических лиц. Это предусмотрено ст. 14.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, которая устанавливает такую ответственность за оказание услуг организацией при отсутствии информации, обязательность предоставления которой предусмотрена законодательством РФ.

Для ознакомления потребителю (заказчику) по его просьбе должна быть предоставлена копия устава, учредительного договора, положения или положения о филиале, т. е. учредительных документов того юридического лица или его филиала, которое непосредственно оказывает платные услуги, а также сведения о внесении учреждения в Единый государственный реестр юридических лиц.

Информированное добровольное согласие пациента

Правила определяют, что платные медицинские услуги оказываются при наличии информированного добровольного согласия пациента (п. 28) или его законного представителя. Под информированным согласием, которое является предварительным условием любого медицинского вмешательства, понимается добровольное принятие пациентом решение о применении курса лечения или использовании метода диагностики после предоставления врачом должного объема информации.

Таким образом, процесс получения информированного добровольного согласия состоит из двух этапов: предоставление пациенту информации по его желанию и надлежащее оформление согласия пациента на получение услуг.

Пациент имеет право на получении следующей информации:

• о состоянии его здоровья, включая сведения о результатах обследования и установленном диагнозе;
• методах лечения и связанном с каждом из них риске;
• возможных вариантах и последствиях медицинского вмешательства;
• об альтернативах медицинскому вмешательству;
• ожидаемых результатах лечения;
• используемых при предоставлении платных медицинских услуг лекарственных препаратах и медицинских изделиях, в т. ч. о сроках их годности (гарантийных сроках), о показаниях (противопоказаниях) к их применению.

С учетом принципа добровольности получения информации пациент имеет право отказаться от получения информации или указать лицо, которое следует информировать о состоянии его здоровья вместо него. Предоставляя пациенту (его законному представителю или иному, указанному пациентом лицу) сведения о предстоящем лечении, желательно использовать минимум медицинских или технических терминов, а также убедится в том, что информация правильно понята.

Полученное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть надлежащим образом оформлено. Действующее законодательство не устанавливает в обязательную письменную форму для оформления согласия пациента. Но в случае возникновения конфликта между пациентом и врачом или судебного разбирательства письменное информированное добровольное согласие пациента защитит учреждение.

Для ликвидации или, по крайней мере, существенного сокращения исков пациентов к учреждениям, целесообразно разработать и утвердить несколько форм документов на различные виды медицинских вмешательств, образцы которых есть в специальной литературе и в Интернете.

Документ обычно состоит из двух частей – информационной части и собственно согласия пациента на медицинское вмешательство. Информационная часть документа заполняется врачом в присутствии пациента или его представителя. В информированном добровольном согласии (также как и в договоре) необходимо указать, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя (медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу), в т. ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

В документе должна стоять дата подписания, а также собственноручная расшифровка подписи пациента (его представителя). В медицинской карте пациента также делается отметка о наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Документ, подтверждающий информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, может храниться в медицинской карте пациента или отдельно от нее.

При оказании платных медицинских услуг медицинскими организациями, участвующими в реализации ПГГ, необходимо в информированном добровольном согласии указать причины, по которым медицинская помощь оказывается на платной основе. Например: сверх объемов территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; услуги, не входящие в ПГГ; сверх стандартов лечения; услуги вне очереди; на анонимной основе и т. д. Обязательно нужно отметить, что это делается по желанию пациента.

Заключение договора на предоставление платных услуг

Обратите внимание, что в договоре предоставления платных медицинских услуг (который должен заключаться только в письменной форме) необходимо писать «потребитель» или «заказчик», а не «пациент», как это делалось раньше.

К сведению

Потребитель – это физическое лицо, намеревающееся получить или уже получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Но потребитель, получающий платные медицинские услуги, в то же время является пациентом, на которого распространяется действие Закона № 323-ФЗ.

Заказчик – это физическое или юридическое лицо, намеревающееся заказать (приобрести) или заказывающее (приобретающее) платные медицинские услуги в соответствии с договором в пользу потребителя.

При заключении договора по требованию потребителя или заказчика им должна быть предоставлена в доступной форме следующая информация:

• о порядках оказания медицинской помощи и стандартах медицинской помощи, применяемые при предоставлении платных медицинских услуг;
• конкретных медицинских работниках, предоставляющих соответствующую платную медицинскую услугу (их профессиональном образовании и квалификации);
• методах оказания медицинской помощи, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, их последствиях и ожидаемых результатах оказания медицинской помощи.

Потребителям или заказчикам могут быть предоставлены и другие сведения, относящиеся к предмету договора.

Отметим, что до заключения договора учреждение обязано в письменной форме уведомить потребителя (заказчика) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) медицинского работника, предоставляющего платную медицинскую услугу, в т. ч. назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Если в процессе выполнения договора исполнителем потребуется оказать пациенту дополнительные медицинские услуги, то стороны либо подписывают дополнительное соглашение к договору, являющееся его неотъемлемой частью, либо заключается новый договор.

Можно порекомендовать, например, при лечении в стационаре, когда стоимость предоставления медицинской помощи напрямую зависит от количества койко-дней, проведенных пациентом в организации, использовать в договоре приблизительную цену услуги.

Пример

При лечении в условиях стационара приблизительная цена услуги формулируется в договоре после указания стоимости лечения следующим образом: «цена услуги является приблизительной и может быть изменена в сторону уменьшения или увеличения в зависимости от фактического количества дней пребывания пациента в стационаре» . Аналогичным образом формулируется приблизительная цена и на другие услуги, стоимость которых зависит от количества, размера, наличия или отсутствия чего-либо, что невозможно точно определить до начала оказания услуги.

В соответствии с Законом № 323-ФЗ в случае, если при предоставлении платных медицинских услуг потребуется предоставление дополнительных медицинских услуг по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни потребителя при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострениях хронических заболеваний, то такие медицинские услуги оказываются бесплатно .

В случае отказа пациента после заключения договора от получения медицинских услуг договор расторгается. При этом потребитель (заказчик) обязан в соответствии с ГК РФ оплатить исполнителю фактически понесенные им расходы, связанные с исполнением обязательств по договору.

Новые возможности оплаты медицинских услуг

Отметим, что Правила в соответствии с действующим законодательством позволяют выдавать не только чеки контрольно-кассовой техники, но и иные документы установленной формы. Иными словами, при оказании медицинских услуг на дому, на выезде, в то время, когда касса не работает или не работает кассовый аппарат, можно оказывать платные услуги и принимать за них плату, выдавая документы строгой отчетности, приравненные к чекам. При этом с сотрудниками, которые принимают оплату, заключается договор о полной материальной ответственности.

Новые технологии не стоят на месте, и уже стали появляться мобильные картридеры, которые подсоединяются к смартфонам и айфонам, на которые устанавливаются соответствующие приложения и которые позволяют оплачивать услуги банковскими картами даже на дому и на выезде.

Правила распространяются не только на услуги, оплачиваемые за счет личных средств граждан, но и за счет средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в т. ч. договоров добровольного медицинского страхования. Они определяют, что заключение договоров добровольного медицинского страхования и оплата медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с такими договорами, осуществляются в соответствии с ГК РФ и Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации».

В заключение отметим, что действующее законодательство не обязывает государственные и муниципальные учреждения оказывать медицинскую помощь на платной основе, но закрепляет право пациента на получение такой помощи, в т. ч. в учреждениях, работающих по программе (территориальной программе) государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Введение

1. Правовая природа отношений пациентов с медицинскими организациями

2. Основания и порядок предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями

3. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан, при оказании платных медицинских услуг

Заключение

Список источников и литературы

Приложение № 1

Одной из важнейших социальных задач, решаемых нашим государством на современном этапе, является обеспечение эффективного функционирования системы здравоохранения.

Основными направлениями реформы здравоохранения являются не только вопросы оптимизации управления, рационального использования ограниченных финансовых и материальных ресурсов, реструктуризации системы лечебно-профилактической помощи населению, но и вопросы правовой защиты пациентов. В этих условиях исследование по вопросам предоставления пациентам услуг на платной основе, очень актуально, поскольку незнание своих прав пациентами в этой области, как показывает практика приводит к злоупотреблениям со стороны медицинских учреждений. Именно на устранение этого пробела и направлена настоящая работа, в которой будет охарактеризована правовая природа отношений пациентов с медицинскими организациями, проанализированы основания и рассмотрен порядок предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, а также подробно проанализированы вопросы ответственности за причинение вреда здоровью граждан, при оказании платных медицинских услуг.

В соответствии с действующими законодательством, являясь участником гражданских правоотношений, возникающих в системе обязательного медицинского образования, медицинские учреждения вправе совершать действия, которые направлены на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей. Такие действия называются сделками.

Оказание медицинской помощи является по своей сути особым родом услуги. Услуга - совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц.

Медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги).

Медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой.

Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства. Она не осязаема до момента ее оказания, не способна к хранению, накоплению. Медицинскую помощь нельзя рассматривать обособлено от ее производителя, а в момент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги.

Во-вторых, рынок медицинских услуг относится к рынку с так называемым "нарушенным суверенитетом покупателя (пациента)". При обращении за медицинской помощью или в момент ее оказания пациент, как правило, не знает истинных своих потребностей: какая собственно услуга, в каком объеме и какого качества ему в данный момент необходима. Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного, в оказании услуги, соответствующей требованию минимальной достаточности.

В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель не только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской помощи, получаемой им.

Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 ГК РФ прямо указано на то, что правила этой главы применяются к договорам оказания медицинских услуг.

В ст. 779 ГК РФ сформулированы также основные признаки, по которым заключаемая сделка может быть отнесена к числу договоров возмездного оказания услуг. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг. Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее остаются возмездными для ее исполнителя. Плательщиком могут выступать бюджет, внебюджетные фонды.

Все эти особенности оказания платных медицинских услуг и являются предметом исследования настоящей работы.

Конституция РФ провозглашает - "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь"". Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений" (ч. 1 ст. 41). Более подробно данное положение раскрывается в ст. 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы) . В числе прочих факторов, обеспечивающих право граждан на охрану здоровья, абз. 1 указанной статьи Основ называет "Предоставление населению доступной медико-социальной помощи", возможность требования которой описывается в ст. 20 Основ - "Право граждан на медико-социальную помощь". Таким образом, в число элементов гражданской правоспособности всякого гражданина России входит возможность обратиться в специализированную организацию с требованием об оказании медико-социальной помощи в целях восстановления утраченного или поврежденного здоровья.

Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в организациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи определяются в соответствии с программами государственных гарантий. Дополнительные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой организацией (страховщиком) и работодателем гражданина (страхователем). Данный вывод следует из содержания норм ст. 4 и 6 Закона о медицинском страховании: здесь гражданин назван застрахованным лицом, что, конечно, тоже правильно, но не отражает главное в его статусе. Главное же состоит в том, что застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, причем независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, т.е., как было сказано, имеет статус выгодоприобретателя.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы добровольного медицинского страхования гражданин имеет статус страхователя по данному договору и, следовательно, вправе потребовать оказания медицинских услуг в соответствии с условиями этого договора.

Основные положения, регламентирующие права и обязанности по договору оказания медицинских услуг, содержатся в ст. 779 - 783 ГК РФ о возмездном оказании услуг. Итак, заключен договор возмездного оказания услуг. Имея в виду то, что заказчиком медицинских услуг является гражданин и что назначение таких услуг состоит в удовлетворении его личной потребности (в восстановлении здоровья), следует заключить, что к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются следующие установления ГК РФ: а) правила о бытовом подряде (ст. 730 - 739); б) общие положения о подряде (ст. 702 - 729); в) нормы о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503 - 505) - в силу ст. 739 ГК РФ о правах заказчика в ситуации ненадлежащего оказания или неоказания услуг.

Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной ГК РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются также нормами ст. 1 - 17 и 27 - 39 Закона о защите прав потребителей.

Гражданский кодекс РФ и Закон РФ от 7 февраля 1992 г. "О защите прав потребителей" предоставляют гражданам широкий спектр охраняемых законом прав и свобод, связанных с реализацией услуг по возмездному договору. Одной из важнейших норм здесь является возможность взыскания вреда, причиненного вследствие недостатков услуги независимо от вины исполнителя (ст. 1095 ГК). Из этой нормы вытекает также очень важное процессуальное правило: для возмещения ущерба в таких случаях не требуется доказывания вины причинителя вреда. Более того, даже если исполнитель услуги докажет свою невиновность, то и в этом случае он будет нести обязанность возместить потребителю убытки. В сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу исполнителя (например, в прачечной или в телеателье), возмездный характер этих отношений ни у кого не вызывает сомнений. В таких случаях суды без колебаний применяют Закон "О защите прав потребителей", что обеспечивает максимальную правовую защиту пострадавшему. Но в сфере государственного и муниципального здравоохранения, где оплата за пациента обычно проводится через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна. Ввиду этого при рассмотрении "врачебных" дел суды по-разному толкуют указанные нормы ГК и Закона "О защите прав потребителей", не всегда применяют их в целях защиты пострадавшего пациента, что неоправданно снижает степень правовой защищенности граждан в отношениях с монопольной системой здравоохранения.

К сожалению, в ГК и в названном Законе пока отсутствует ключевое положение о том, что медицинские услуги, оказываемые в государственных и муниципальных учреждениях на официальной основе, пусть даже бесплатно для самих граждан, являются вариантом возмездного договора и на них распространяются нормы ГК и Закона "О защите прав потребителей".

Между тем Конституция РФ и гражданское законодательство содержат однозначное, совершенно определенное указание на возмездный характер таких отношений. Правда, оно представлено в разрозненном виде, поэтому для доказывания данного тезиса требуется применение сложного юридического инструментария.

В ст. 41 Конституции РФ записано: "Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений". Следовательно, медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения уже не является безвозмездной. По смыслу ст. 1095 ГК, эта статья должна применяться в случаях оказания услуг в потребительских целях.

Согласно легальной трактовке, содержащейся в преамбуле Закона "О защите прав потребителей", потребителем считается "гражданин, использующий услуги исключительно для личных, семейных, домашних и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности"; исполнителем же считается "организация... оказывающая услуги потребителям по возмездному договору". Следовательно, "услуга, оказанная в потребительских целях", должна отвечать четырем критериям: являться собственно "услугой"; оказываться гражданину (а не юридическому лицу); использоваться для личных нужд гражданина; должна быть оказана исполнителем по возмездному договору.

Здесь необходимо сделать отступление и выяснить еще один вопрос: какие услуги следует считать медицинскими? В большинстве ситуаций квалификация услуг в качестве медицинских не возбуждает каких-либо сомнений. Но существуют и иные случаи, например, к категории следует причислить услуги стоматологов по полной замене "родных" (причем здоровых) зубов искусственными, услуги косметических салонов и иных учреждений, осуществляющих "подтяжку" кожи и другие операции, к которым прибегают ради совершенствования собственной внешности, услуги специалистов в области татуировки и пирсинга и т.д.?

Обобщенно говоря, следует ли относить к числу медицинских услуги, оказываемые вне связи с заболеванием? Что является критерием отнесения услуг к числу медицинских - цель их оказания (поправка здоровья) или содержание (направленное нарушение целостности человеческого организма или иное вмешательство в биологические процессы его функционирования)? Буквальное толкование нормы абз. 1 ст. 1 Основ позволяет заключить, что таким критерием является цель. Медицинскими признаются услуги, направленные "на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья".

Но правильно ли ограничиться выяснением буквального смысла нормы? Ведь согласно этой трактовке любая услуга пациенту, выходящая за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки поврежденного здоровья конкретного лица, уже не будет медицинской. Безусловно, не попадут в число медицинских услуги, само обращение за которыми объясняется исключительно "прихотью" пациента - желанием иметь длинные ноги, "римский" нос, безупречные зубы, молодое тело и т.п. А если подобные услуги не признавать медицинскими, значит, их смогут оказывать лица, не имеющие соответствующей квалификации, организации, не получившие лицензии. Иными словами, последствия указанного подхода явно противоречат намерению законодателя. Это свидетельствует о том, что буквальное толкование указанной нормы Основ является неверным. Услуги надо относить к медицинским, ориентируясь не на цель их оказания, а на их содержание.

Теперь проведем правовой анализ медицинской услуги на предмет ее соответствия критериям, содержащимся в Законе "О защите прав потребителей".

Гражданский кодекс однозначно трактует медицинскую деятельность как оказание услуг (ст. 779 ГК). Согласно "Общероссийскому классификатору услуг населению", утвержденному Постановлением Госстандарта России от 28 июня 1993 г., медицинская деятельность отнесена к разряду "услуги" (разд. 08 "медицинские услуги"), включая, в частности, постановку диагноза, консультации и лечение врачами - специалистами, услуги скорой медицинской помощи и т.д.

По направленности воздействия медицинские услуги оказываются всегда для физического лица, всегда для удовлетворения его личных нужд. Можно ли представить, что какие-либо медицинские услуги оказываются для дальнейшего извлечения прибыли пациентом? Теоретически в этом смысле так можно расценивать "косметологические услуги", оказываемые представителям модельного бизнеса в целях максимального извлечения прибыли за счет результатов этих услуг. Однако разделить личные и "коммерческие" цели подобного медицинского вмешательства не представляется возможным. Следовательно, любую медицинскую услугу следует считать как оказываемую гражданину для удовлетворения его личных нужд.

Теперь о возмездности договора по оказанию медицинских услуг. В п. 2 ст. 779 ГК ("Договор возмездного оказания услуг") содержится перечень видов услуг, в котором на втором месте указаны медицинские услуги, без разделения их на "платные" и "бесплатные". Совершенно очевидно, что при формировании данной статьи законодателю должно было быть известно, что в России существуют как платные, так и бесплатные медицинские услуги. Однако, не разделяя их в тексте этой статьи ГК, законодатель тем самым как бы презюмирует, что любые медицинские услуги оказываются по возмездному договору, тем более что специальные законы не содержат на этот счет каких-либо изъятий.

Исходя из общих принципов гражданского права в России законодательно также закреплена презумпция возмездности любого гражданско-правового договора (п. 3 ст. 423 ГК): "Договор предполагается возмездным, если из закона, иных правовых актов, содержания или существа договора не вытекает иное". Здесь же, в п. 1, содержится определение возмездного договора: "Договор, по которому сторона должна получить плату или иное встречное предоставление за исполнение своих обязанностей, является возмездным". При этом в тексте статьи не содержится указания, что для признания договора возмездным оплата должна производиться именно потребителем. Следовательно, нормой ст. 423 ГК допускается, что по возмездному договору услуги могут быть оплачены как непосредственно потребителем, так и из других источников - важно, чтобы эта оплата была получена исполнителем за выполнение своих обязанностей.

В системе здравоохранения стороной, которая должна получить плату за исполнение своих обязанностей, выступает медицинское учреждение. Исходя из сущности своей профессиональной деятельности медицинские работники всегда выполняют трудовые обязанности за заранее установленное вознаграждение, а медицинские учреждения получают заранее установленное финансирование из фондов обязательного медицинского страхования, бюджетов различных уровней и других не запрещенных законом источников. В частности, правилами ОМС предусмотрена оплата больницам за оказанные услуги по реестрам застрахованных - с указанием фамилий пациентов и конкретных сумм в рублях, подлежащих оплате за каждого пролеченного больного.

Таким образом, даже при так называемой "бесплатной" медицинской помощи эти услуги всегда оплачиваются исполнителю из других известных источников. Такая форма оплаты предусмотрена ст. 430 ГК ("Договор в пользу третьего лица"), согласно которой "должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу".

В данном случае "должником" выступает медицинское учреждение; "кредитором" - плательщики за медицинские услуги: фонды обязательного медицинского страхования, бюджеты различных уровней; "третьим лицом" - пациент - потребитель медицинских услуг, в отношении которого медицинские учреждения обязаны оказывать медицинскую помощь за счет средств кредитора.

Исходя из изложенного, оказание "бесплатной" медицинской помощи на официальной основе является в России вариантом договора возмездного оказания услуг в пользу третьего лица. Поэтому легальная медицинская деятельность, независимо от источника финансирования, а проще говоря, от платности или "бесплатности" для самого пациента, подлежит регулированию Законом "О защите прав потребителей" и соответствующими нормами ГК, в первую очередь нормами ст. 1095.

Для юристов, практикующих в области медицинского права, не вызывает сомнений возмездный характер любых медицинских услуг, оказанных пациенту на официальной основе, а значит, относящихся к разряду потребительских (возмездных) услуг.

При этом не имеет значения, кто именно заплатил за оказанную медицинскую помощь: сам пациент либо его родственники, страховая компания, бюджет, спонсор и т.п. Каждый гражданин согласно закону должен получить медицинскую услугу, соответствующую современным требованиям к ее качеству, эффективности и безопасности. Именно для этого в течение всей жизни он платит свои налоги на так называемое "бесплатное" здравоохранение.

Статья 20 Основ, в абз. 4, закрепляет - «Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Соответственно виды медицинской помощи, не закрепленные в программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, предоставляются пациентам на платной основе.

Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» установлены основные параметры реализации конституционного права граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Далее 28 августа 2001 г. министром здравоохранения РФ были утверждены Методические рекомендации по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. В данном акте определяются цели, принципы, структура и порядок формирования органами исполнительной власти субъектов РФ Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в пределах общих объемов, установленных Программой на очередной год.

Территориальная программа по общим объемам оказываемой гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и подушевым нормативам ее финансирования выступает в качестве минимальных социальных стандартов. Территориальная программа представляет собой пакет документов, определяющих перечень заболеваний, видов, объемов, условий предоставления и финансирования государственных, муниципальных медицинских услуг, оказываемых населению за счет бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. Условия предоставления населению бесплатной медицинской помощи определяются специальным разделом Территориальной программы, в том числе Территориальной программы ОМС, в которой дается характеристика условий оказания медицинской помощи.

Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Гражданам РФ в рамках Программы бесплатно предоставляются:

а) скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями беременности и при родах;

б) амбулаторно-поликлиническая помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению, включая наблюдение здоровых детей), диагностике (в том числе в диагностических центрах) и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому, а также в дневных стационарах и в стационарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений);

в) стационарная помощь:

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории РФ в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В рамках базовой программы осуществляется также проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей.

Виды медицинской помощи, не закрепленные в Территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, предоставляются пациентам на платной основе. В соответствии с абз. 5 ст. Статьи 20. «Право граждан на медико-социальную помощь» Основ: ""Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации"".

Приказом Минздрава России от 20 декабря 2000 г. N 445/77 "О порядке приема больных учреждениями здравоохранения федерального подчинения" руководителям учреждений здравоохранения федерального подчинения предписано принять к руководству и исполнению Положение о порядке приема больных в клиники учреждений здравоохранения федерального подчинения . Это Положение разработано с целью упорядочения системы приема учреждением здравоохранения федерального подчинения, повышения эффективности оказания ими медицинской помощи и использования финансовых и материальных ресурсов.

В соответствии с этим приказом, оказание медицинской помощи за счет средств федерального бюджета осуществляется:

больным, направленным органами управления здравоохранением субъектов РФ в порядке и в счет квот, утвержденных приказом Минздрава России и РАМН;

больным, направленным Минздравом России в счет его резерва сверх территориальных квот;

больным, нуждающимся в экстренной (неотложной) медицинской помощи;

больным с заболеваниями, соответствующими тематике планов научно-исследовательских работ, утвержденных Минздравом России или РАМН;

Оказание (платной) медицинской помощи за счет средств негосударственных источников финансирования осуществляется:

больным, не имеющим документально подтвержденных оснований на получение бесплатной помощи за счет бюджетных и внебюджетных средств;

за счет резервов мощностей, не используемых (не использованных) для выполнения государственных обязательств учреждения;

по ценам на платные медицинские услуги, утверждаемым руководством учреждения, обеспечивающим как минимум полное возмещение финансовых затрат учреждения на оказание услуг.

Предоставление медицинской помощи за счет негосударственных источников финансирования осуществляется на условиях предоплаты (частичной или полной) в размере предполагаемой средней стоимости диагностической и (или) лечебной помощи с последующей коррекцией в ходе и (или) по окончании оказания медицинской помощи при проведении взаиморасчетов с пациентом.

В случаях необходимости продления срока пребывания больного, находящегося на лечении за счет негосударственных источников финансирования в стационаре по причинам, не связанным с нарушением технологии медицинской помощи, или в связи с возникшей необходимостью лечения сопутствующей патологии, не указанной в диагнозе при поступлении, решается вопрос о дополнительной оплате, выписке пациента или переводе его в муниципальное учреждение здравоохранения в установленном порядке.

Решение принимается совместно руководителем отделения, где находится пациент, главным врачом и ответственным по учреждению за обеспечение условий настоящего порядка. Окончательное решение о госпитализации больного для проведения стационарного обследования и (или) лечения принимается руководителем профильного отделения при представлении заключения врача-консультанта или консилиума специалистов учреждения, амбулаторной карты, в случае перевода больного из другого лечебного учреждения - выписки из истории болезни, программы стационарного обследования и лечения.

В отношении больных, нуждающихся в экстренной госпитализации, медицинская помощь до снятия острого периода заболевания оказывается за счет средств федерального бюджета. В отношении пациентов, получающих помощь за счет государственного внебюджетного фонда, при возникновении показаний для применения дополнительных методов исследования или лечения, не входящих в соответствующую программу фонда стационарного лечения и (или) не оплачиваемых средствами фонда, решается вопрос об оплате данных объемов помощи за счет негосударственных источников финансирования. В случае отказа пациента оплачивать дополнительные объемы помощи ставится вопрос о его выписке или переводе в учреждение здравоохранения по месту жительства.

Постановлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями" определены порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению (дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи) лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и они являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями.

Платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи. Платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг работникам и членам их семей.

Предоставление платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями осуществляется при наличии у них сертификата и лицензии на избранный вид деятельности.

Государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Медицинские учреждения обязаны обеспечивать соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ.

Контроль за организацией и качеством выполнения платных медицинских услуг населению, а также правильностью взимания платы с населения осуществляют в пределах своей компетенции органы управления здравоохранением и другие государственные органы и организации, на которые в соответствии с законами и иными правовыми актами Российской Федерации возложена проверка деятельности медицинских учреждений.

Цены на медицинские услуги, предоставляемые населению за плату, устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения, режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.

Предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Оплата за медицинские услуги производится в учреждениях банков или в медицинском учреждении. Медицинские учреждения обязаны выдать потребителю чек (кассовый) или копию бланка, подтверждающие прием наличных денег.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, сведений о наличии лицензии и сертификата, о расчете стоимости оказанной услуги.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, обязаны оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги, выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

В соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

Теперь рассмотрим порядок и условия предоставления платных услуг в Омске и Омской области. Данный порядок регулируется Постановлением Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 30.08.2000 N 312-п «Об утверждении положения о порядке и условиях предоставления дополнительных медицинских и иных услуг населению в лечебно-профилактических учреждениях Омской области» и Постановлением Главы городского самоуправления от 21 февраля 2000 г. N 92-п Постановление главы городского самоуправления (Мэра) города Омска от 21.02.2000 N 92-п "Об утверждении перечня платных медицинских услуг, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения" (см: Приложение № 2)

В соответствии с этими Постановлениями дополнительные медицинские и иные услуги (дополнительные услуги) могут предоставляться в виде:

Платной услуги, на основании договора об оказании медицинских услуг;

Услуг, предоставляемых за счет средств добровольного медицинского страхования.

Основанием для предоставления дополнительных услуг населению являются:

Отсутствие соответствующих услуг в Территориальной программе и в целевых комплексных программах Главного управления здравоохранения Администрации области;

Предоставление услуг сверх единого в Омской области медицинского стандарта оказания медицинской помощи, в т.ч. услуг с повышенным уровнем сервисного обслуживания;

Предоставление медицинских и иных услуг жителям Омской области и иногородним гражданам, не имеющим страховых полисов обязательного медицинского страхования, кроме видов медицинской помощи финансируемых за счет бюджетных средств;

Предоставление медицинских и иных услуг гражданам иностранных государств, за исключением случаев оказания скорой и неотложной медицинской помощи.

Дополнительные услуги предоставляются Учреждениями в виде профилактической, лечебно - диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

К дополнительным услугам при амбулаторно-поликлинической помощи относятся:

Консультация с выбором узкого специалиста по желанию пациента;

Проведение отдельных диагностических исследований и консультативного приема;

Диагностические услуги, предоставляемые по желанию пациента без направления лечащего врача либо врача - консультанта;

Предоставление услуг вне основного графика работы Учреждения;

Обслуживание пациентов на дому без медицинских показаний;

Другие виды услуг, не предусмотренные действующими медицинскими стандартами.

При стационарной медицинской помощи:

Госпитализация в отделения клинических больниц без медицинских показаний по желанию пациента;

Выбор специалистов, не предусмотренных распорядком работы структурного подразделения;

Плановая госпитализация в стационар высокой категории, при отсутствии медицинских показаний для лечения в данном Учреждении и отказе пациента от лечения в стационаре более низкой категории;

Продление сроков лечения и реабилитации без медицинских показаний по желанию пациента;

Диагностические услуги в стационаре, предоставляемые по желанию пациента, не предусмотренные медицинскими стандартами по данному заболеванию;

Медикаментозное обеспечение и питание, сверх оплаченного территориальной программой уровня;

Предоставление пациенту индивидуального ухода;

Индивидуальный режим пребывания больного в стационаре;

Госпитализация в палату менее 4-х мест, при наличии в Учреждении 4-х местных палат необходимого профиля;

Дополнительный сервис при размещении больного в палате (палаты повышенной комфортности);

Другие не противопоказанные больному услуги, не предусмотренные действующими медицинскими стандартами.

Расчет цен на дополнительные услуги производится на основании "Методических рекомендаций по расчету стоимости медицинских услуг", утвержденных начальником Главного управления здравоохранения Администрации области 17.04.2000 N 912, разработанных в соответствии с "Инструкцией по расчету стоимости медицинских услуг" Министерства здравоохранения РФ от 10.11.1999 N 01-23/4-10, утверждается главным врачом Учреждения и согласовывается с органом местного самоуправления.

Дополнительные услуги за счет средств ДМС предоставляются Учреждениями на основании полиса добровольного медицинского страхования, индивидуальной медицинской страховой карточки, в соответствии с договором между Учреждением и страховой организацией. Основанием для заключения договора на предоставление лечебно - профилактической помощи по добровольному медицинскому страхованию между Учреждением и страховой организацией является:

Наличие у страховой организации лицензии на проведение добровольного медицинского страхования;

Соглашение между Главным управлением и страховой организацией о сотрудничестве в сфере здравоохранения.

Цены на дополнительные услуги, оказываемые в рамках программ ДМС, согласовываются Учреждением и страховой организацией и также являются обязательным приложением к договору.

В соответствии с законодательством РФ Предоставление платных услуг населению оформляется договором между Учреждением и получателем платной услуги, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон.

Учреждение обязано обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией:

О видах и условиях предоставления платных медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу и целевые комплексные программы Главного управления (см: Приложение N 1);

О стоимости предоставляемых платных услуг;

Режиме работы по оказанию платных услуг;

О квалификации и сертификации специалистов, оказывающих платные услуги;

О льготах, предоставляемых для отдельных категорий граждан.

Оплата за медицинскую услугу осуществляется пациентом предварительно, путем внесения наличных денежных средств в кассу Учреждения, или перечислением на расчетный счет Учреждения.

Учреждение обязано выдать оплатившему услугу чек или копию квитанции.

Потребители, пользующиеся медицинскими услугами, вправе требовать предоставления услуг надлежащего качества, а также сведений о наличии у Учреждения лицензии и о расчете стоимости предоставляемой услуги.

Потребители, пользующиеся платными медицинскими и иными услугами, обязаны:- оплатить стоимость предоставляемой услуги;- выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

В соответствии с действующим законодательством РФ, Учреждение несет ответственность перед потребителем услуги за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя. Претензии и споры, возникающие между потребителем и Учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.

Таким образом, мы не только установили природу отношений пациентов с медицинскими организациями и очертили круг источников юридических норм, регулирующих эти отношения, но и определили, что правовой основой предоставления лечебно - профилактическими учреждениями платных медицинских услуг населению являются:

Гражданский Кодекс Российской Федерации;

- "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" от 22.07.93;

Закон Российской Федерации от 28.06.91 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации";

Закон Российской Федерации от 07.02.92 N 2300-1 "О защите прав потребителей";

Постановление Правительства РФ от 13.01.96 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями";

Постановление Правительства РФ от 11.09.98 N 1096 "Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью";

Постановления региональных властей «О порядке и условиях предоставления дополнительных медицинских и иных услуг населению в лечебно-профилактических учреждениях» и "Об утверждении перечня платных медицинских услуг, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения" и ряд других нормативно-правовых актов

Теперь обсудим права пациента в случае ненадлежащего оказания ему платных медицинских услуг. Многочисленные публикации в независимых, и весьма авторитетных изданиях, свидетельствуют, что в повседневной практике все чаще встречаются следующие виды нарушений при оказании медицинской помощи: на местах корректируются объемы и виды медицинской помощи, предусмотренной программами обязательного медицинского страхования, в сторону уменьшения, составляются перечни платных услуг, оказываемых государственными и муниципальными лечебно - профилактическими учреждениями.

Отменяются льготы по лекарственному обеспечению, вплоть до ущемления прав на их получение детьми - инвалидами. Население стали распределять по социальным группам и возрасту - кого лечить бесплатно, а кого за деньги. Вводятся платные услуги за прием к врачу, вызов его на дом, сдачу различных анализов, медицинские осмотры и выдачу справок, выписок из истории болезни при поступлении детей в детские дошкольные и образовательные учреждения.

При оказании медицинской и лекарственной помощи пациентам часто встречаются следующие виды нарушений: невыполнение или ненадлежащее выполнение условий договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию; выставление счета за фактически не оказанную услугу (случай медицинской помощи); неоднократное включение в счет одной и той же медицинской услуги; выставление счета за услуги, не предусмотренные программой ОМС и лицензией медицинского учреждения, а также за действия, не являющиеся отдельно оплачиваемой медицинской услугой при принятом порядке оплаты. Оказание застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества может выражаться в невыполнении, несвоевременном или некачественном выполнении необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.), а также в необоснованном (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведении диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболеваний или удлинению сроков лечения.

К нарушениям в работе медицинских учреждений, которые наносят ущерб здоровью, относятся заболевания (травмы, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении по вине медицинских работников, потребовавшие оказания дополнительных медицинских услуг, в том числе: внутрибольничное инфицирование, связанное с неправильными действиями медицинского персонала; осложнения после медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т.д., связанные с дефектами их выполнения или недоучетом противопоказаний. Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания, включает в себя: преждевременную выписку больного, повлекшую повторную госпитализацию, или удлинение периода реконвалесценции, или хронизацию заболевания, или другие неблагоприятные последствия; преждевременное прекращение врачебного наблюдения в амбулаторных условиях и др.

Как же защищаться пациентам учреждений здравоохранения при нарушении их законных прав? Прежде всего, необходимо помнить, что пострадавшим нужно отличать от ненадлежащего оказания медицинских услуг - причинение пациенту вреда в результате их оказания. Первое является нарушением договорного обязательства. Второе рассматривается как повреждение здоровья, т.е. нематериального, охраняемого гражданским правом блага (п. 1 ст. 150 ГК РФ), и оказание услуг здесь лишь сопутствует причинению такого вреда, увеличивает риск (вероятность) такового, служит средством его причинения. Например, если медицинское вмешательство (операция по удлинению ног или удалению воспалившегося аппендикса, лечение зуба и т.п.) не привело к ожидаемому результату (длина ног осталась прежней, аппендикс остался неудаленным, зуб продолжает болеть и т.д.), однако никакого иного вреда не принесло, значит, мы имеем дело с ненадлежащим оказанием услуг (ст. 503 - 505 ГК РФ). Если же в результате действий медиков состояние здоровья пациента ухудшилось (по сравнению с соответствующими показателями до вмешательства) - возник остеомиелит, перитонит, оказался поврежденным нерв и т.п., налицо причинение пациенту вреда вне рамок договорных отношений (ст. 1095 - 1098 ГК РФ; ст. 7 и 14 Закона о защите прав потребителей) .

Как гласит Закон, такой вред возмещается исполнителем в полном объеме и независимо от своей вины в ненадлежащем оказании услуг (ст. 1095 ГК РФ; п. 1 ст. 14 Закона о защите прав потребителей). Это значит, что исполнитель может освободиться от ответственности лишь при возникновении вреда вследствие воздействия непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуги (ст. 1098 ГК РФ; п. 5 ст. 14 Закона о защите прав потребителей).

В соответствии с ч. 1 статьи 66 Основ об охране здоровья - «В случаях причинения вреда здоровью граждан виновные обязаны возместить потерпевшим ущерб в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации», данное положение более детально регламентируется в иных нормативных актах, регламентирующих оказание медицинских услуг.

Мы уже отмечали, что дополнительные медицинские услуги могут осуществляться не только в ходе платной деятельности учреждений здравоохранения, но и в рамках ОМС, а также в рамках добровольного медицинского страхования, которое может быть как коллективным (как правило, его оплачивает работодатель), так и индивидуальным (гражданин сам заключает договор со страховой организацией).

Регулируется добровольное страхование нормами Закона РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» . Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Так вот, в соответствии со ст. 6 данного Закона Граждане РФ имеют право на: «…предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования …»

Далее, письмом от 5 мая 1998 г. N 1993/36.1-и ФФОМС дал Методические рекомендации по возмещению вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках Программы обязательного медицинского страхования. Рекомендации определяют перечень оснований для предъявления претензий и иска по возмещению вреда (ущерба), нанесенного гражданину при оказании ему медицинской или лекарственной помощи, порядок оформления, а также перечень юридических лиц, участвующих в принятии решения по состоявшемуся инциденту.

Граждане РФ в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" имеют право на предъявление иска учреждениям здравоохранения и частнопрактикующим врачам, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в том числе и на материальное возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи, а также условий предоставления медицинской и лекарственной помощи независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования. Вред (ущерб), согласно письму ФФОМС, это реальный ущерб (моральный и материальный), причиненный жизни, здоровью застрахованного, а также упущенная им выгода, связанные с действием или бездействием работников учреждений здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующих врачей (специалистов, работников) при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи и подлежащие возмещению.

Основанием для предъявления претензий или иска по возмещению вреда (ущерба) для страховой медицинской организации является акт результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Пациенту, предъявляющему иск о возмещении имущественного вреда (ущерба), причиненного ненадлежащим исполнением (неисполнением) обязательства по оказанию медицинских услуг, а также иного вреда, причиненного в результате медицинского вмешательства, необходимо доказать:

а) сам факт оказания медицинских услуг;

б) наличие имущественного вреда, размер которого выражен в определенной денежной сумме;

в) причинную связь между деянием и вредом.

Законодательство не ограничивает круг допустимых по подобным делам доказательств, следовательно, они могут быть любыми: документы (результаты обследований, анализов, записи в истории болезни, медицинской карте, рентгеновские снимки, кардиограммы, снимки МРТ и др.), свидетельские показания, данные экспертизы.

Еще один пример, согласно пункта 16, Правил об оказании платных медицинских услуг - «Потребители, пользующиеся платными медицинскими услугами, вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением или ненадлежащим исполнением условий договора, возмещении ущерба в случае причинения вреда здоровью и жизни, а также о компенсации за причинение морального вреда в соответствии с законодательством РФ и настоящими Правилами».

Таким образом, в соответствии с законодательством РФ медицинские учреждения несут ответственность перед потребителем за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории РФ, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни потребителя.

При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения услуг пациент вправе по своему выбору:

назначить новый срок оказания услуги;

потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

потребовать исполнения услуги другим специалистом;

расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

Нарушение установленных договором сроков исполнения услуг должно сопровождаться выплатой потребителю неустойки в порядке и размере, определяемых Законом РФ от 7 февраля 1992 г. N 2300-1 «О защите прав потребителей» или договором.

Согласно Закона «О защите прав потребителей»: во-первых, исполнитель по договору возмездного оказания услуг отвечает за их ненадлежащее качество независимо от вины (п. 4 ст. 13, п. 4 ст. 29) во-вторых, предусматриваются права заказчика в случае нарушения исполнителем сроков оказания услуг и удовлетворения законных требований заказчика (ст. 28, 30, 31), в частности право на взыскание неустойки в размере 3% от цены услуг за каждую единицу времени просрочки (п. 5 ст. 28, ст. 30, п. 3 ст. 31); в-третьих, в договорных отношениях с потребителями всякие (законные и договорные) неустойки предполагаются штрафными, а не зачетными (п. 2 ст. 13); в-четвертых , неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождают должника от исполнения возложенных на него обязательств в натуре перед потребителем (п. 3 ст. 13); в-пятых, суду предоставляется право наложить на неисправного исполнителя штраф за отказ от добровольного удовлетворения законных требований потребителя, взыскиваемый в федеральный бюджет или в пользу общественного объединения потребителей (п. 6 ст. 13); в-шестых, потребитель может взыскать компенсацию морального вреда, причиненного вследствие нарушения исполнителем прав, признанных за потребителем правовыми актами РФ, конечно, при наличии вины причинителя (ст. 15).

По соглашению (договору) сторон указанная неустойка может быть выплачена за счет уменьшения стоимости предоставленной медицинской услуги, предоставления потребителю дополнительных услуг без оплаты, возврата части ранее внесенного аванса.

Стоит отметить, что в Правилах предоставления платных медицинских услуг, наличествует норма, которая может оказать на медицинские организации гораздо более сильное воздействие, чем все нормы ГК РФ и Закона о защите прав потребителей вместе взятые. В соответствии с ней за невыполнение Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинское учреждение в установленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг (п. 20 Правил).

Претензии и споры, возникшие между потребителем и медицинским учреждением, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласно ст. 1068 ГК РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред (ущерб), причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. Следовательно, учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.

Вина организации (медицинской, страховой) - как в нарушении договорного обязательства, так и в причинении внедоговорного вреда - не доказывается, а предполагается (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК РФ). Наличие обстоятельств, освобождающих исполнителя от ответственности, напротив, не является предметом презумпции, а должно быть доказано в соответствии с общими процессуальными правилами, т.е. той стороной, которая на них ссылается в обоснование своих возражений (п. 1 ст. 56 ГПК РФ). Понятно, что такой стороной всегда будет исполнитель - медицинская организация. Именно организация, а не ее конкретный работник (оперировавший врач, проводившая процедуры медсестра и т.п.), поскольку таковые оказывали услуги не от своего имени, а от имени организации, в рамках исполнения перед нею трудовых обязанностей. А за нарушение обязательств, ставшее следствием ненадлежащего их исполнения, или за вред, причиненный в этих рамках, отвечает, как известно, организация-работодатель (ст. 402, 1068 ГК РФ).

Таким образом, медицинское учреждение освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение платной медицинской услуги, лишь в том случае, если докажет, что неисполнение или ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

Возмещение материального вреда (ущерба) осуществляется как в добровольном порядке, так и по решению суда. При достижении обоюдного согласия между руководителем учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, или частнопрактикующим врачом (специалистом, работником) и представителем застрахованного пациента выносится решение о выплате потерпевшему суммы возмещения материального вреда (ущерба).

Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он произвел или должен будет произвести для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской или лекарственной помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба.

Размер возмещения зависит от величины понесенных на лечение расходов, длительности нетрудоспособности застрахованного, результата (выздоровление, хронизация полученного заболевания либо травмы, инвалидность, смерть застрахованного), а для работающего - также от степени утраты трудоспособности и размера утраченного заработка (дохода).

Размер возмещения определяется на основании счетов соответствующих организаций и других документов либо согласно ценам, сложившимся в той местности, в которой потерпевший понес эти расходы, а также документов, подтверждающих размер утраченного заработка.

Суммы возмещения вреда (ущерба) подлежат индексации в связи с повышением стоимости жизни в установленном законом порядке. Потерпевшему, нуждающемуся в нескольких видах помощи, возмещаются расходы, связанные с получением каждого вида помощи.

Решение о выплате ущерба оформляется приказом руководителя учреждения здравоохранения. Приказ должен быть мотивированным, в нем указываются: дата нанесения ущерба; гражданин, которому устанавливается возмещение ущерба; размеры возмещения и сроки выплаты. Материальный вред возмещается в виде денежной выплаты переводом денежной суммы на открытый пациентом счет в банке.

При отсутствии согласия между сторонами пациенту вручается мотивированный отказ. При получении мотивированного отказа страховщик (представитель застрахованного) вправе обратиться в суд.

Если застрахованному причинен моральный вред (физические или нравственные страдания), то только суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

При судебном способе защиты прав застрахованных страховщик обязан зарегистрировать устное или письменное обращение, организовать и произвести экспертизу качества медицинской помощи данного случая, оказать содействие застрахованному в оформлении претензии и иска к учреждению здравоохранения или частнопрактикующему врачу и направить заявление застрахованного пациента вместе с необходимыми документами в суд. К заявлению застрахованного прикладываются результаты экспертизы страховой медицинской организации.

ГПК РФ, вступивший в силу с 1 февраля 2003 г., в ряде статей предусматривает нормы, касающиеся возмещения вреда, причиненного здоровью граждан. Статья 29 определяет, что иски о возмещении вреда, причиненного увечьем, иным повреждением здоровья, могут предъявляться истцом в суд по месту его жительства или месту причинения вреда. По делам о возмещении вреда, причиненного жизни или здоровью граждан, в процессе участвует прокурор (ст. 45). По данной категории исков истцы освобождаются от уплаты государственной пошлины (ст. 89). Статья 120 предусматривает возможность объявления в розыск ответчика по требованиям о возмещении вреда здоровью, если его место пребывания неизвестно.

В своем решении о денежном возмещении вреда (ущерба) суд указывает согласно ст. 1101 ГК РФ размеры и сроки возмещения. Размер компенсации морального вреда (ущерба) определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя ущерба (вреда). При определении размера компенсации морального вреда (ущерба) должны учитываться требования разумности и справедливости.

Таким образом, с материально-правовой точки зрения все обстоит относительно благополучно; норм, которые позволяли бы потерпевшим пациентам обосновать свои субъективные права на возмещение как договорного, так и внедоговорного вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в российском законодательстве, казалось бы, достаточно. Все упирается (как часто бывает у нас в России) в соблюдение этого законодательства.

В многочисленных публикациях, посвященных нарушениям, допущенным при оказании платных медицинских услуг, упоминаются такие, в частности, факты, как отказы врачей провести обследование, поставить диагноз, сообщить информацию о здоровье, выдать на руки результаты анализов, медицинскую карту, рентгеновские снимки, и все это на фоне откровенно бесчеловечного обращения с пациентами.

Как можно заставить медперсонал соблюдать многочисленные права пациентов? - вопрос более социологический, чем юридический. Нормализация дел в данной области должна быть результатом взаимодействия целого ряда глобальных факторов, первыми среди которых, несомненно, должны быть названы укрепление экономического положения медицинских организаций, материального благосостояния их работников и повышение культурного уровня медицинского персонала.

Мы должны с горечью признать, что одно только гражданское право здесь, увы, бессильно. Рассчитанное на регламентацию нормальных имущественных отношений, оно утрачивает значительную долю своей силы и эффективности в отношениях правоохранительных. Угроза обращения с иском о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, прозвучавшая из уст прикованного к постели пациента, разве что разозлит, но не остановит негодяя в белом халате. Значит, пока не произошло тех макроизменений, о которых мы упомянули, в какой-то мере скорректировать положение дел может только стремительная высокопрофессиональная реакция контрольно-лицензионных и правоохранительных органов (в первую очередь прокуратуры) на любые сообщения о нарушении прав человека медицинскими организациями. Обеспечить законность и соблюдение прав пациентов могут, полагаем, только средства публичного права.

Медицинские учреждения относятся к некоммерческим организациям, не имеющим извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющим полученную прибыль между участниками, т.е. учредителями. Некоммерческие организации могут осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям.

Медицинское учреждение имеет право оказывать платные услуги при соблюдении целого ряда условий:

1) право на занятие предпринимательской деятельностью, к числу которых относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в уставе медицинского учреждения.

2) платные услуги должны оказываться в предусмотренном нормативными актами порядке, важнейшие из которых отражены в рассмотренных в настоящей работе Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

Основные принципы определения видов медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе, следующие:

1) виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе. В частности на платной основе могут оказываться виды медицинской помощи, которые отсутствуют в территориальной программе ОМС и не относятся к скорой медицинской помощи, к лечению социально значимых заболеваний, а также заболеваний, представляющих опасность для окружающих, не входят в целевые программы и перечни дорогостоящей специализированной медицинской помощи, финансируемой за счет средств государства;

2) медицинская помощь лицам, не имеющим право на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, целевыми программами и т.п.;

3) медицинская помощь по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами лечения;

4) медицинская помощь по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации и уровня (например, лапароскопические операции, выполняемые на уровне районной больницы).

5) медицинская помощь при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД).

6) медицинская помощь при создании улучшенных условий обслуживания, не связанных напрямую с лечебными мероприятиями.

7) оказание медицинских услуг вместо традиционно предусмотренных альтернативными методами, обладающими дополнительными потребительными свойствами, но не обеспеченными финансированием в рамках программы ОМС или из бюджета;

8) оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди.

Правомерность этого критерия определяется двумя основными требованиями:

а) предоставление медицинской помощи вне очереди не должно существенно влиять на сроки и условия получения бесплатной медицинской помощи другими пациентами. Оптимальным в этом случае является оказание платных услуг в отдельных платных кабинетах или вне основного рабочего времени;

б) недопустимо искусственное создание очередей с целью вынуждения пациентов обращаться за платной помощью;

9) виды медицинской помощи, не обеспеченные финансированием.

10) услуги, лишь косвенно связанные с медицинской помощью (ритуальные услуги, пребывание в стационарах с целью обеспечения ухода, доставка лекарств на дом, транспортные услуги, прокат изделий медицинского назначения, выдача справок и дубликатов по запросам граждан в случаях, когда законом не предусмотрен обязательный характер выдачи справок, и т.д.).

Исключение во всех перечисленных выше случаях составляет оказание экстренной медицинской помощи, которая предоставляется бесплатно.

К важнейшим вопросам организации предоставления платных услуг относится порядок установления цен (тарифов) на платные услуги, который имеет достаточно четкую правовую основу.

1. Конституция Российской Федерации от 12.12. 1993 // "Российская газета" – 1993 - № 237 – 25 дек

2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года N 5487- // Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации от 19 августа 1993 г., N 33 ст. 1318

3. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая)" от 30.11.1994 № 51-ФЗ (принят ГД ФС РФ 21.10.1994) // "Российская газета", № 238-239. 1994 г.

4. "Гражданский кодекс Российской Федерации (часть вторая)" от 26.01.96 № 14-ФЗ (принят ГД ФС РФ 22.12.95) // "Собрание законодательства РФ", 29.01.1996, № 5, ст. 410

5. Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920

6. Закон РФ "О защите прав потребителей" // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140; 1999. N 51. Ст. 6287; 2002. N 1. Ч. I. Ст. 2.

7. Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями"//"Собрание законодательства РФ", N 3, 15.01.1996, ст. 194

8. Постановление Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 30.08.2000 N 312-п ""Об утверждении положения порядке и условиях предоставления дополнительных медицинских и иных услуг населению в лечебно – профилактических учреждениях Омской области"

9. Постановление лавы городского самоуправления (Мэра) города Омска от 21.02.2000 N 92-п "Об утверждении перечня платных медицинских услуг, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения"// "Вечерний Омск", N 34, 01.03.2000

10. Приказ Минздрава РФ от 20.12.2000 N 445/77 "О порядке приема больных учреждениями здравоохранения федерального подчинения " // "Медицинская газета", N 2, 17.01.2001 (Положение), "Здравоохранение", N 3, 2001

11. Письмо ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и "О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» // "Здравоохранение", N 8, 1998

12. "Комментарий к основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан " (Н.В. Путило) //Юридический Дом "Юстицинформ", 2003

13. Комментарий законодательства о медицинском обслуживании населения (Г.Р. Колоколов) -Подготовлен для Системы КонсультантПлюс, 2005.

14. Белов В.А. "Больной" вопрос: Гражданские правоотношения с медицинскими организациями"" // "Законодательство" N 11 2003

15. Козьминых Е. "Бесплатные медицинские услуги как форма возмездных отношений" // "Российская юстиция", N 12, 2002

16. Шаблова Е.Г. "Договоры возмездного оказания услуг: практика их исполнения" // "Право и экономика", N 10, 2002

Виды медицинской помощи, не входящие в территориальную программу государственных гарантий обеспечения населения Омской области

бесплатной медицинской помощью

В Территориальную программу не входят:

1. Профилактические и периодические осмотры за исключением осуществления гарантий, связанных с:

Профилактическими мероприятиями детям и подросткам до 18 лет;

Профилактическими осмотрами, предусмотренными межведомственным приказом N 280/88 от 05.10.95 зарегистрированного Министерством юстиции РФ 07.11.95 N 973 "Об утверждении временных Перечней вредных факторов, а также работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры работников":

Предварительными осмотрами лиц, состоящих на учете в службе занятости и имеющих статус безработного.

2. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, оказание которых не обязательно для реализации прав застрахованных в рамках программ обязательного медицинского страхования, производимые по личной инициативе граждан (при отсутствии противопоказаний).

3. Анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на СПИД).

4. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больным (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).

5. Продление по желанию больного пребывания в стационаре по завершению курса лечения и наличия условий для перевода его на лечение в амбулаторных условиях.

6. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).

7. Коррекция зрения с помощью очковой оптики и контактных линз.

8. Кератотомия без медицинских показаний.

9. Медицинская помощь при острых профессиональных отравлениях и заболеваниях, оплата которых производится за счет работодателя, допустившего профессиональное отравление (заболевание).

10. Лечебно - консультативная помощь при сексуальных расстройствах.

11. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.

12. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.

13. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций по медицинским показаниям).

14. Циклы оздоровительного лечения (за исключением проводимых детям и подросткам, инвалидам, участникам Великой Отечественной войны и приравненным к ним лиц, участникам войны в Афганистане, участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС).

15. Физиотерапевтические методы лечения и лечебный массаж в амбулаторно - поликлинических условиях, за исключением применяемых при лечении:

Детей и подростков в возрасте до 18 лет;

Женщин, перенесших акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течение года);

Больных с заболеваниями и поражениями спинного мозга, с врожденными пороками развития и детским церебральным параличом, с последствиями радиации, со стойкими (приведшими к инвалидизации) последствиями перенесенных операций, сосудистых заболеваний головного мозга, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболеваний и поражений периферической нервной системы, с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функций движения II-III степени, с обширными рубцовыми посттермическими и химическими поражениями.

16. Гипербарическая оксигенация в амбулаторно - поликлинических условиях (за исключением ее применения при лечении больных анаэробной инфекцией, столбняком, поражений артерии нижних конечностей, отравлением угарным газом).

17. Традиционные методы диагностики и лечения:

17.1. Акупунктура (рефлексотерапия);

17.1.1. корпоральная рефлексотерапия - применение иглоукалывания по всей поверхности тела;

17.1.2. аурикулярная рефлексотерапия - применение иглоукалывания на ушной раковине;

17.1.3. Су-Джок - корейская система лечения по методу доктора Пака с применением рефлексотерапии на поверхности ладони;

17.1.4. электропунктурная диагностика по различным авторам.

17.2. Фитотерапия - применение различных лекарственных растений.

17.3. Апитерапия - применение продуктов жизнедеятельности пчел.

17.4. Гомеопатия - применение микродоз обычных лекарственных средств.

17.5. Натуротерапия - применение диет и рационального голодания в различных вариантах.

17.6. Уринотерапия - лечение мочой.

17.7. Иридодиагностика - диагностика по радужной оболочке глаза.

17.8. Мануальная терапия - применение воздействия на опорно - двигательный аппарат.

17.9. Оздоровительный массаж.

17.10. Бальнеотерапия - лечение водными процедурами.

17.11. Биоэнерготерапия - диагностика и лечение биополем людей.

17.12. Ароматерапия - лечение запахами трав.

18. Услуги центров профилактики.

19. Консультации по вопросам здорового образа жизни.

20. Медико-психологическая помощь.

21. Обучение граждан приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больными.

22. Судебно - медицинская экспертиза по личной инициативе граждан.

23. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинскими учреждениями, в том числе:

Доставка на дом лекарств;

Уход за больными на дому, осуществляемыми медицинским персоналом;

Ритуальные услуги;

Транспортные услуги медицинских учреждений (кроме случаев оказания экстренной медицинской помощи);

Прокат простейших видов медицинской техники, изделия медицинского назначения, предметов ухода за больными;

Временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода;

Дополнительное питание в больничном учреждении.

24. Другие виды медицинской помощи и дополнительные услуги, не входящие в территориальную программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, либо предоставляемые на условиях не предусмотренных Территориальной программой.

ПЕРЕЧЕНЬ ПЛАТНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ

МУНИЦИПАЛЬНЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1. МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ

1. Все виды медицинских услуг при отсутствии у обращающихся за медицинской помощью граждан полиса обязательного медицинского страхования, за исключением скорой и неотложной медицинской помощи.

2. Медицинские услуги, оказываемые гражданам сверх медико - экономических стандартов, утвержденных для данного заболевания.

3. Внеочередные прием, обследование и госпитализация по желанию граждан.

4. Проведение профилактических и периодических медицинских осмотров, за исключением:

Медицинских осмотров детей и подростков до 18 лет;

Предварительных медицинских осмотров лиц, состоящих на учете в службе занятости и имеющих статус безработного;

5. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, оказание которых не обязательно для реализации прав застрахованных в рамках программы обязательного медицинского страхования, проводимые по личной инициативе граждан (при отсутствии противопоказаний).

6. Анонимная диагностика и лечение (за исключением СПИД).

7. Продление, по желанию граждан, сроков пребывания в стационаре по завершению курса лечения при наличии медицинских показаний и условий для его перевода на лечение в амбулаторных условиях.

8. Хирургическая медицинская помощь в стационарах лечебных учреждений с использованием альтернативных методов, по желанию граждан,

9. Медицинские консультации по вопросам планирования семьи (кроме детей и подростков до 18 лет).

10. Стоматологическая помощь:

10.1. Ортопедическое и ортодонтическое лечение граждан, кроме отдельных категорий населения

10.2. Ортодонтия по косметическим показаниям;

10.3. Стоматологическая помощь взрослому населению, исключая заболевания, услуги по которым предоставляются бесплатно в соответствии с действующим законодательством;

10.4. Лечение заболеваний зубов с применением импортных дорогостоящих пломбировочных материалов, анестетиков и наркоза по желанию граждан;

10.5. Рентгенодиагностика по направлению юридических лиц с частной формой собственности в соответствии с заключенным договором;

10.6. Физиотерапевтические процедуры при заболеваниях зубов, пародонта по направлению юридических лиц с частной формой собственности в соответствии с заключенным договором.

11. Коррекция зрения с помощью очковой оптики и контактных линз.

12. Кератотомия без медицинских показаний.

13. Лечебно - консультативная помощь при сексуальных расстройствах.

14. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.

15. Медицинское обеспечение спортивных, массовых, зрелищных, культурных и общественных мероприятий, оздоровительных и спортивно - трудовых лагерей.

16. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций по медицинским показаниям).

17. Гипербарическая оксигенация в амбулаторно - поликлинических условиях (за исключением ее применения при лечении граждан с столбняком, поражений артерий нижних конечностей, отравлением угарным газом).

18. Методы диагностики и лечения (гомеопатия, мануальная терапия, акупунктура, апитерапия, натуротерапия, уринотерапия, бальнеотерапия, аромотерапия, биоэнерготерапия, Су-Джок, электропунктурная диагностика).

19. Оздоровительные методики и методы, в т.ч. все виды массажа.

20. Фитотерапия и лечение другими природными факторами.

21. Консультация по вопросам здоровья и здорового образа жизни.

22. Патологоанатомические исследования по личной инициативе граждан в случаях, предусмотренных действующим законодательством.

23. Проведение профилактических прививок работающему населению старше 18 лет из групп повышенного риска заражения инфекционными заболеваниями (кроме медработников), а также отъезжающим за границу.

24. Санаторно - курортное лечение (за исключением лечения в санаториях Министерства здравоохранения РФ). Оформление курортных карт и их дубликатов.

25. Услуги центров профилактики.

26. Оздоровительное лечение в отделениях реабилитации и восстановительного лечения (за исключением, проводимых детям и подросткам, инвалидам, участникам ВОВ и приравненным к ним лицам, участникам войны в Афганистане, участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС).

27. Физиотерапевтические методы лечения (кроме детей до 18 лет, женщин, перенесших акушерские осложнения, больных с патологией спинного мозга, врожденными пороками развития и диэнцефальными поражениями, с последствиями радиационного поражения, со стойкими (приведшими к инвалидности) последствиями перенесенных операций, сердечно - сосудистых заболеваний и травм головного мозга, острого инфаркта миокарда, патологии периферической нервной системы с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функций П-Ш ст., с обширными рубцовыми посттермическими и химическими поражениями).

28. Повторная выдача справок, другой медицинской документации (дубликаты).

29. Все виды медицинского освидетельствования и экспертиз, проводимых по инициативе граждан, а также юридических лиц, в соответствии с заключенным договором.

30. Платные медицинские услуги, оказываемые за счет средств работодателей, в т.ч. лечение производственных травм, профессиональных заболеваний и отравлений.

31. Прочие медицинские услуги, не входящие в территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Омской области.

32. Медико - психологическая помощь.

33. Обучение граждан приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больным.

34. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посещать амбулаторно - поликлинические учреждения).

35. Наблюдение врачами стационара за больным на дому после выписки из больницы, дневные стационары, стационары на дому по желанию пациентов.

1. Госпитализация в одно-, двухместную палату, палаты повышенной комфортности (улучшенный интерьер, телефон, холодильник, телевизор).

2. Предоставление услуг медсестры и индивидуальной сиделки для дополнительного ухода за пациентом по желанию граждан.

3. Проживание в стационаре сопровождающих пациента граждан

4. Услуги прачечной (стирка, чистка, глажение личного белья).

5. Транспортные услуги (кроме транспортировки граждан с неотложным состояниями и перевозок по медицинским показаниям в другие медицинские учреждения).

6. Прокат простейших видов медицинской техники, изделий медицинского назначения,

7. Временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях для обеспечения ухода за ними.

8. Дополнительное питание в больничном учреждении по заказам сверх оплаченного городским бюджетом и средствами ОМС. Доставка питания в палату, исключая граждан с постельным режимом.

9. Парикмахерские услуги.

10. Библиотечные услуги.

11. Услуги почты, междугородной телефонной связи, множительной техники.

12. Ритуальные услуги за исключением услуг, предусмотренных Федеральным законом "О похоронном деле".

13. Доставка на дом лекарств.

14. Уход за гражданами на дому, осуществляемый медицинским персоналом.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (с изм. и доп. на 30 июня 2003 г.) // Ведомости Съезда народных депутатов РФ и Верховного Совета РФ. 1993. N 33. Ст. 1318

Закон РФ от 28 июня 1991 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (в редакции от 2 апреля 1993 г.) (с изм. и доп. На 29 мая 2002 г.) // Ведомости СНД и ВС РСФСР. 1991. N 27. Ст. 920

Закон РФ "О защите прав потребителей" (в редакции от 9 января 1996 г. с изм. от 17 декабря 1999 г., 30 декабря 2001 г.) // СЗ РФ. 1996. N 3. Ст. 140; 1999. N 51. Ст. 6287; 2002. N 1. Ч. I. Ст. 2.

В ред. Постановления Правительства РФ от 26 октября 1999 г. N 1194, от 29 ноября 2000 г. N 907, от 24 июля 2001 г. N 550.

Приказ Минздрава РФ от 20.12.2000 N 445/77 "О порядке приема больных учреждениями здравоохранения федерального подчинения " // "Медицинская газета", N 2, 17.01.2001 (Положение), "Здравоохранение", N 3, 2001

Постановление Главы городского самоуправления от 21 февраля 2000 г. N 92-п Постановление лавы городского самоуправления (Мэра) города Омска от 21.02.2000 N 92-п "Об утверждении перечня платных медицинских услуг, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения"// "Вечерний Омск", N 34, 01.03.2000.

Разумеется, если к тому же не достигнут запланированный результат операции (в нашем примере - не произошло увеличения длины ног), то следует вести речь сразу о двух правонарушениях: а) о нарушении обязательства по договору возмездного оказания медицинских услуг и б) о повреждении здоровья пациента как юридически охраняемого нематериального блага.

"Ведомости СНД и ВС РСФСР", 04.07.1991, N 27, ст. 920.

Письмо ФФОМС от 05.05.1998 N 1993/36.1-и "О методических рекомендациях «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования» // "Здравоохранение", N 8, 1998

Особенности проведения таких экспертиз установлены Положениями о системе ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ, утвержденными Приказом Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС от 24 октября 1996 г. N 363/77 // Здравоохранение. 1997. N 1

Закон РФ от 07.02.1992 N 2300-1 (ред. от 30.12.2001) "О защите прав потребителей" (с изм. и доп., вступившими в силу с 01.07.2002)// "Ведомости СНД и ВС РФ", 09.04.1992, N 15, ст. 766.

Это значит, что он не будет нести ответственность, только доказав, что нарушение им обязательств стало следствием действия обстоятельств непреодолимой силы. От ответственности за просрочку оказания услуг можно освободиться также со ссылкой на вину потребителя (п. 6 ст. 28 Закона о защите прав потребителей).

Естественно, это не исключает возможности привлечения организацией своего работника к материальной или дисциплинарной ответственности по нормам трудового права, а также - при наличии в его действиях состава преступления - и к уголовной ответственности, например по ст. 118 или 124 УК РФ.

Постановление Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 30.08.2000 N 312-п ""Об утверждении положения порядке и условиях предоставления дополнительных медицинских и иных услуг населению в лечебно – профилактических учреждениях Омской области"

Приложение N 2 к Постановлению Главы городского самоуправления от 21 февраля 2000 г. N 92-п Постановление лавы городского самоуправления (Мэра) города Омска от 21.02.2000 N 92-п "Об утверждении перечня платных медицинских услуг, оказываемых муниципальными учреждениями здравоохранения"// "Вечерний Омск", N 34, 01.03.2000

Кроме отдельных категорий населения для которых постановлением Законодательного Собрания Омской области от 19.10.99 N 291 "О Территориальной программе государственных гарантий по обеспечению населения Омской области бесплатной медицинской помощью на 1999 год" предусмотрены соответствующие льготы;

Примечание: В случае необходимости оказания новых видов немедицинских услуг, сверх перечисленных, лечебно - профилактические учреждения и управление здравоохранения администрации города вносят предложения по их утверждению.

Введение

1. Правовая природа отношений пациентов с медицинскими организациями

2. Основания и порядок предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями

3. Ответственность за причинение вреда здоровью граждан, при оказании платных медицинских услуг

Заключение

Список источников и литературы

Приложение № 1

Одной из важнейших социальных задач, решаемых нашим государством на современном этапе, является обеспечение эффективного функционирования системы здравоохранения.

Основными направлениями реформы здравоохранения являются не только вопросы оптимизации управления, рационального использования ограниченных финансовых и материальных ресурсов, реструктуризации системы лечебно-профилактической помощи населению, но и вопросы правовой защиты пациентов. В этих условиях исследование по вопросам предоставления пациентам услуг на платной основе, очень актуально, поскольку незнание своих прав пациентами в этой области, как показывает практика приводит к злоупотреблениям со стороны медицинских учреждений. Именно на устранение этого пробела и направлена настоящая работа, в которой будет охарактеризована правовая природа отношений пациентов с медицинскими организациями, проанализированы основания и рассмотрен порядок предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, а также подробно проанализированы вопросы ответственности за причинение вреда здоровью граждан, при оказании платных медицинских услуг.

В соответствии с действующими законодательством, являясь участником гражданских правоотношений, возникающих в системе обязательного медицинского образования, медицинские учреждения вправе совершать действия, которые направлены на установление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей. Такие действия называются сделками.

Оказание медицинской помощи является по своей сути особым родом услуги. Услуга - совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребностей других лиц.

Медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных профессиональных действий медицинского работника (производителя услуги), направленных на удовлетворение потребностей пациента (потребителя услуги).

Медицинская услуга обладает рядом особенностей, которые дают основание не отождествлять ее с обычной бытовой услугой.

Во-первых, медицинская услуга неотделима от процесса ее оказания и потребляется в процессе ее производства. Она не осязаема до момента ее оказания, не способна к хранению, накоплению. Медицинскую помощь нельзя рассматривать обособлено от ее производителя, а в момент ее производства, за редким исключением, необходимо присутствие потребителя услуги.

Во-вторых, рынок медицинских услуг относится к рынку с так называемым "нарушенным суверенитетом покупателя (пациента)". При обращении за медицинской помощью или в момент ее оказания пациент, как правило, не знает истинных своих потребностей: какая собственно услуга, в каком объеме и какого качества ему в данный момент необходима. Важнейшая задача производителя состоит в выявлении этой потребности, диагностике патологического состояния, имеющегося у больного, в оказании услуги, соответствующей требованию минимальной достаточности.

В-третьих, медицинская услуга уникальна тем, что потребитель не только пассивно присутствует при оказании ему медицинской помощи, но и сам активно участвует, влияет на этот процесс. Отношение человека к своему здоровью, адекватность исполнения им врачебных назначений и рекомендаций в огромной степени определяют качество медицинской помощи, получаемой им.

Правоотношения, возникающие по договору возмездного оказания услуг, регулируются нормами гл. 39 ГК РФ. В ст. 779 ГК РФ прямо указано на то, что правила этой главы применяются к договорам оказания медицинских услуг.

В ст. 779 ГК РФ сформулированы также основные признаки, по которым заключаемая сделка может быть отнесена к числу договоров возмездного оказания услуг. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Следует указать на универсально возмездный характер медицинских услуг. Выделяют платные медицинские услуги, которые предполагают порядок их непосредственной оплаты пациентом. В остальных случаях медицинские услуги, являясь бесплатными для пациента, тем не менее остаются возмездными для ее исполнителя. Плательщиком могут выступать бюджет, внебюджетные фонды.

Все эти особенности оказания платных медицинских услуг и являются предметом исследования настоящей работы.

Конституция РФ провозглашает - "Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь"". Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений" (ч. 1 ст. 41). Более подробно данное положение раскрывается в ст. 17 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (далее - Основы) . В числе прочих факторов, обеспечивающих право граждан на охрану здоровья, абз. 1 указанной статьи Основ называет "Предоставление населению доступной медико-социальной помощи", возможность требования которой описывается в ст. 20 Основ - "Право граждан на медико-социальную помощь". Таким образом, в число элементов гражданской правоспособности всякого гражданина России входит возможность обратиться в специализированную организацию с требованием об оказании медико-социальной помощи в целях восстановления утраченного или поврежденного здоровья.

Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицинских организациях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также в организациях системы социальной защиты населения при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи определяются в соответствии с программами государственных гарантий. Дополнительные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинского страхования за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы обязательного медицинского страхования гражданин имеет статус выгодоприобретателя по договору обязательного медицинского страхования, заключенному между страховой организацией (страховщиком) и работодателем гражданина (страхователем). Данный вывод следует из содержания норм ст. 4 и 6 Закона о медицинском страховании: здесь гражданин назван застрахованным лицом, что, конечно, тоже правильно, но не отражает главное в его статусе. Главное же состоит в том, что застрахованный гражданин, обратившийся в медицинскую организацию, вправе требовать от нее предоставления медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям страхового договора, причем независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, т.е., как было сказано, имеет статус выгодоприобретателя.

При обращении за медицинской помощью в рамках программы добровольного медицинского страхования гражданин имеет статус страхователя по данному договору и, следовательно, вправе потребовать оказания медицинских услуг в соответствии с условиями этого договора.

Основные положения, регламентирующие права и обязанности по договору оказания медицинских услуг, содержатся в ст. 779 - 783 ГК РФ о возмездном оказании услуг. Итак, заключен договор возмездного оказания услуг. Имея в виду то, что заказчиком медицинских услуг является гражданин и что назначение таких услуг состоит в удовлетворении его личной потребности (в восстановлении здоровья), следует заключить, что к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются следующие установления ГК РФ: а) правила о бытовом подряде (ст. 730 - 739); б) общие положения о подряде (ст. 702 - 729); в) нормы о правах покупателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503 - 505) - в силу ст. 739 ГК РФ о правах заказчика в ситуации ненадлежащего оказания или неоказания услуг.

Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной ГК РФ, права заказчика в случае ненадлежащего оказания или неоказания ему услуг определяются также нормами ст. 1 - 17 и 27 - 39 Закона о защите прав потребителей.

Гражданский кодекс РФ и Закон РФ от 7 февраля 1992 г. "О защите прав потребителей" предоставляют гражданам широкий спектр охраняемых законом прав и свобод, связанных с реализацией услуг по возмездному договору. Одной из важнейших норм здесь является возможность взыскания вреда, причиненного вследствие недостатков услуги независимо от вины исполнителя (ст. 1095 ГК). Из этой нормы вытекает также очень важное процессуальное правило: для возмещения ущерба в таких случаях не требуется доказывания вины причинителя вреда. Более того, даже если исполнитель услуги докажет свою невиновность, то и в этом случае он будет нести обязанность возместить потребителю убытки. В сфере обычных бытовых услуг, где сам гражданин вносит деньги в кассу исполнителя (например, в прачечной или в телеателье), возмездный характер этих отношений ни у кого не вызывает сомнений. В таких случаях суды без колебаний применяют Закон "О защите прав потребителей", что обеспечивает максимальную правовую защиту пострадавшему. Но в сфере государственного и муниципального здравоохранения, где оплата за пациента обычно проводится через систему обязательного медицинского страхования (ОМС), возмездность оказания таких медицинских услуг не столь очевидна. Ввиду этого при рассмотрении "врачебных" дел суды по-разному толкуют указанные нормы ГК и Закона "О защите прав потребителей", не всегда применяют их в целях защиты пострадавшего пациента, что неоправданно снижает степень правовой защищенности граждан в отношениях с монопольной системой здравоохранения.

16.06.2017

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг

Порядок оказания платных медицинских услуг регламентирован Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О защите прав потребителей».

Внутренние нормативные акты, регулирующие порядок оказания медицинской помощи на возмездной основе, подписываются главным врачом лечебного учреждения. Оказание платных услуг должно быть вписано в Устав ЛПУ. Кроме того, организация должна иметь лицензию на этот вид деятельности, выданную соответствующим органом

Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг устанавливаются на уровне Правительства РФ и регламентируются двумя основополагающими документами – Федеральными законами «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и «О защите прав потребителей».

Оказание возмездных услуг: основные сведения

Основной источник финансирования ЛПУ государственного и муниципального уровня – бюджет. А потому средства, вырученные от платных услуг, они вправе направить на удовлетворение собственных нужд или на другие общественно полезные цели и мероприятия.

Внутренние нормативные акты, регулирующие порядок , подписываются главным врачом ЛПУ. При этом нужно помнить, что:

• ведение коммерческий деятельности необходимо вписывать в устав медорганизации;
• цены и тарифы на медицинские услуги, оказываемые бюджетными ЛПУ, устанавливают региональные или федеральные органы управления здравоохранением.

С 1 января 2013 года основанием для предоставления бюджетными клиниками и больницами платных услуг является Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Порядок и правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг должны быть подробно и понятно донесены до их потребителя. Общие положения размещаются на официальном сайте учреждения в сети Интернет, а также на информационных стендах и стойках в свободном доступе.

Потребителю предоставляются следующие сведения о коммерческих услугах:

1. Условия.
2. Формы.
3. Порядок оплаты
4. Цены и тарифы.

Вопросы условий, форм, порядка оплаты возмездных медицинских услуг в конкретном лечебном учреждении устанавливаются его уставом и относятся к компетенции руководства. Орган исполнительной власти организации может быть единоличным (главный врач) или коллегиальным (главный врач и его заместители).

Оказание коммерческих услуг в основное рабочее время

Персонал лечебного учреждения имеет право оказывать платные медицинские услуги в свое основное рабочее время. Однако существует ряд нюансов, которые нельзя не принимать во внимание. Первый и основной из них – руководству организации необходимо придерживаться правил оплаты труда при оказании платных услуг в основное рабочее время.

Государственные и муниципальные учреждения здравоохранения выполняют государственные задания, превышение объемов которые является основанием для предоставления услуг на коммерческой основе.

Кроме того, законом не запрещается дополнительная деятельность в основное рабочее время. К такой деятельности как раз и относятся платные услуги, которые могут быть оказаны гражданам сверх основного задания.

В рамках обязательного медицинского страховании подлежат оплате только объемы оказания медпомощи, которые были установлены государственным или муниципальным заданием или решением комиссии по разработке программы ОМС.

Он этого зависит численность штата учреждения и плановые показатели работы медиков. При превышении этих показателей допустима приостановка оказания медицинской помощи на бесплатной основе.

Плановая медицинская помощь

Плановая медицинская помощь оказывается гражданам в рамках проведения профилактики, а также при заболеваниях и состояниях, не представляющих в данный момент угрозы для жизни, а потому не требуют неотложного вмешательства. Допустим перенос планового вмешательства по срокам.

По этой причине в ряде случаев можно оказывать в основное рабочее время. Но в то же время длительность ожидания плановой помощи не может превышать сроки, установленные программой государственных гарантий.

За нарушение этого пункта на ЛПУ может быть наложен административный штраф.

Экстренная медицинская помощь

Если пациент нуждается в экстренном вмешательстве, врач не имеет права отказать ему в предоставлении платных услуг в свое рабочее время. В этом случае помощь коммерческим пациентам отказывается в приоритетном порядке, но есть сначала им, и только потом – бесплатным.

Отказ в оказании экстренной помощи больному противоречит закону, и наличие оплаты здесь не играет никакой роли. Пациент может оплатить медицинские услуги по своему желанию или в рамках договора добровольного медицинского страхования.

В ряде случаев врачам разрешена работа в основное время и при оказании помощи больным, находящимся на стационарном лечении. Например, речь может идти о совмещении должностей, которое регулируется статьей 151 Трудового кодекса РФ.

Например, медицинская сестра, наряду с 20 бесплатными пациентами стационара может оказывать помощь пациенту, занимающему платную койку.

Оплата труда врача в основное рабочее время

Согласно ТК РФ, работнику, наряду с основной работой по специальности, может быть поручена дополнительная работа по той же или другой профессии. Такая работа оплачивается отдельно.

Возможно совмещение основного и дополнительного видов деятельности, если речь идет о разных специальностях. Дополнительная работа по той же профессии осуществляется при помощи увеличения объемов работ или расширения зон обслуживания.

• же правило распространяется и на .

Любая дополнительная работа врача должна быть оплачена. Размер доплаты устанавливается по договоренности главного врача и специалиста и зависит от объемов и содержания работ.

Для того, чтобы совмещение должностей было возможно, в штате лечебного учреждения должен быть вакантный фонд оплаты труда, а также вакантные рабочие места, финансирование которых осуществляется за счет оказания коммерческих услуг.

Штатное расписание устанавливается руководителем медицинской организации, поэтому он вправе водить соответствующие должности. Это касается и должностей, вводимых за счет услуг, оказываемых на платной основе.

Если в учреждении отсутствуют вакантные места, оплаты за оказание платных медицинских услуг допустимо оформлять в форме стимулирующих надбавок. Однако такая возможность должна быть указана в локальных нормативных актах со ссылкой, что данные выплаты вводятся в рамках эффективного контракта.

Согласно правилам предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, оплата за их оказание и в основное и в дополнительное рабочее время возможна, если не нарушены права граждан на бесплатную медпомощь. Поэтому всегда нужно удостовериться, не приведет ли оказание коммерческих услуг в основное рабочее время к возможным нарушениям.

Например, вместо пациентов, которые пришли за помощью в рамках программы государственных гарантий, осуществляется прием платных пациентов. В результате первые вынуждены сидеть в очереди или вообще обращаться в другой день или в другое ЛПУ.

• различные финансовые нарушения – к примеру, оплата труда из средств обязательного медицинского страхования в случае, если врач не выполнил план, но при этом принимает платных больных.

Ограничения по оказанию платных медицинских услуг

Руководитель учреждения здравоохранения несет ответственность за организацию оказания медицинской помощи. Он принимает решение, разрешать или нет в той или иной ситуации оказание возмездных услуг, а также рассматривает все существующие ограничения.

Ограничения при оказании лечебным учреждением платных услуг в рабочее время:

• если врач не выполняет план по оказанию бесплатной медицинской помощи населению, то дополнительные ему могут быть снижены или не начисляться вовсе;
• врачу оплачивается только та работа, связанная с оказанием платных услуг, которая выполнена сверх плана (в этом случае суммируется общее количество услуг, оказанных на платной и на бесплатной основе);
• если плановые показатели не выполняются, штатные должности в рамках ОМС или бюджета могут быть сокращены;
• при невыполнении плана по основной должности оказание возмездных услуг врачу может быть оплачено по пониженным тарифам.

Правовые основы осуществления приносящей доход деятельности

Гражданский кодекс РФ определяет учреждение как некоммерческую организацию (далее – НКО), созданную для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера.

В учредительных документах НКО должны быть определены предмет и цели ее деятельности. Предпринимательская деятельность может вестись только в соответствии с целями, ради которых НКО создана, и лишь постольку, поскольку это служит достижению этих целей.

Государственные и муниципальные учреждения (автономные, бюджетные или казенные) в любом случае являются НКО, поэтому для осуществления ими деятельности, приносящей доход, конкретные виды такой деятельности должны быть указаны в их учредительных документах.Важно Доходы, полученные от деятельности, приносящей доход, поступают в самостоятельное распоряжение автономных и бюджетных учреждений. Доходы, полученные от такой деятельности казенными учреждениями, поступают в соответствующий бюджет бюджетной системы РФ

Указанные положения конкретизируются в других законодательных актах. Так, согласно Федеральному закону от 03.11.2006 № 174-ФЗ “Об автономных учреждениях” автономными признаются НКО, созданные Российской Федерацией, субъектом РФ или муниципальным образованием для выполнения работ (услуг) в целях осуществления полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в сферах, предусмотренных федеральными законами (в том числе в сфере здравоохранения, социальной защиты, науки и образования).

Работы (услуги) выполняются автономным учреждением в соответствии с государственным (муниципальным) заданием и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию. Помимо того, автономное учреждение вправе по своему усмотрению выполнять работы и оказывать услуги гражданам и юридическим лицам, относящиеся к его основной деятельности, за плату и на условиях, одинаковых при оказании однородных услуг. Доходы автономного учреждения поступают в его самостоятельное распоряжение и используются им для достижения целей, ради которых оно создано.

Согласно Федеральному закону от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях” бюджетным учреждением признается НКО, созданная Российской Федерацией, субъектом РФ или муниципальным образованием для выполнения работ (оказания услуг) в целях обеспечения реализации предусмотренных законодательством РФ полномочий органов государственной власти или органов местного самоуправления (в т. ч. в сферах здравоохранения, социальной защиты, науки и образования).

Бюджетное учреждение, как и автономное, выполняет работы (услуги), относящиеся к основным видам его деятельности, в соответствии с государственным(муниципальным) заданием и (или) обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию.

Сверх государственного (муниципального) задания (а в случаях, определенных федеральными законами, – и в пределах государственного или муниципального задания) бюджетное учреждение вправе выполнять работы и оказывать услуги гражданам и юридическим лицам за плату и на условиях, одинаковых при оказании одних и тех же услуг. Порядок определения платы за работы и услуги бюджетной организации устанавливается органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя.

В соответствии с Бюджетным кодексом РФ казенное учреждение – это государственное (муниципальное) учреждение, оказывающее государственные (муниципальные) услуги (работы) и (или) исполняющее государственные (муниципальные) функции в целях обеспечения реализации полномочий органов государственной власти или органов местного самоуправления. Финансовое обеспечение деятельности казенного учреждения осуществляется за счет средств соответствующего бюджета на основании бюджетной сметы.

Важно Решение об оказании услуг (работ) казенным учреждением на платной основе принимает учредитель путем определения исчерпывающего перечня видов деятельности (в т. ч. платной), которые казенное учреждение вправе осуществлять (в соответствии с целями, для достижения которых оно создано)

Таким образом, действующая нормативно-правовая база позволяет государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения осуществлять деятельность, приносящую доход, – в т. ч. оказывать платные медицинские услуги.Правовое регулирование ценообразования

В соответствии со ст. 424 Гражданского кодекса РФ оплата услуг производится по цене, определенной соглашением сторон. В ряде случаев, предусмотренных законом, применяются цены (тарифы, расценки, ставки и т. п.), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными государственными органами и (или) органами местного самоуправления.

Так, постановлением Правительства РФ от 07.03.1995 № 239 “О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)” (в ред. от 29.10.2010) утверждены Перечни продукции производственно-технического назначения, товаров народного потребления и услуг, на которые государственное регулирование цен (тарифов) на внутреннем рынке РФ осуществляют:
Правительство РФ и федеральные органы исполнительной власти;
органы исполнительной власти субъектов РФ.

В частности, в первый перечень вошли протезно-ортопедические изделия и лекарственные препараты, включенные в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), во второй – предельные размеры оптовых и предельные размеры розничных надбавок к фактическим отпускным ценам производителей на лекарственные препараты из Перечня ЖНВЛП.

Для всех остальных видов продукции, товаров народного потребления и услуг (кроме предусмотренных Перечнями) не допускается государственное регулирование цен, тарифов и надбавок (путем установления фиксированных или предельных цен, надбавок, коэффициентов изменения цен, уровня рентабельности, декларирования повышения цен). Это касается всех хозяйствующих субъектов, независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности.Важно Если учреждение не реализует товары, работы, услуги, включенные в Перечни, утвержденные постановлением № 239, то главный распорядитель средств бюджета не вправе устанавливать предельный уровень рентабельности или утверждать цены на продукцию, товары, услуги, которые производятся в процессе деятельности, приносящей доход

В то же время возможны разночтения в отношении муниципальных учреждений. С одной стороны, постановление № 239 распространяется и на них. С другой стороны, в Федеральном законе от 06.10.2003 № 131-ФЗ “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации” к полномочиям органов местного самоуправления отнесено установление тарифов на услуги, предоставляемые муниципальными предприятиями и учреждениями, если иное не предусмотрено федеральными законами. Определение порядка принятия решений об установлении тарифов на услуги муниципальных предприятий и учреждений отнесено к исключительной компетенции представительного органа муниципального образования. При этом исключений для деятельности, приносящей доход, в законе не сделано.

Цена работ (услуг) зависит и от налогов, которые должно уплачивать медицинское учреждение.

Разберем ситуацию с налогами на добавленную стоимость. Согласно подп. 2 п. 2 ст. 149 Налогового кодекса РФ услуги по диагностике, профилактике и лечению, входящие в перечень, утвержденный постановлением Правительства РФ, независимо от формы и источника их оплаты не подлежат обложению налогом на добавленную стоимость. Существует еще одно ограничение при формировании цен на платные услуги бюджетных учреждений. Как уже упоминалось, в соответствии с Федеральным законом от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях” порядок определения платы за работы и услуги сверх установленного государственного (муниципального) задания устанавливается органом, осуществляющим функции и полномочия учредителя.

Для федеральных бюджетных учреждений такой порядок утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 31.01.2011 № 56н:
1. Учреждения имеют право самостоятельно определять возможность оказания платных услуг в зависимости от материальной базы, численного состава и квалификации персонала, спроса на услугу (работу), а также формировать и утверждать перечень платных услуг по согласованию с органом, исполняющим функции и полномочия учредителя (ОИФУ).
2. Руководитель учреждения утверждает цены на платные услуги по согласованию с ОИФУ.
3. Цены должны полностью покрывать издержки учреждения на оказание данных услуг (1).
4. Основаниями для определения цены являются:
установленные нормативными правовыми актами РФ цены (тарифы) на платные услуги (работы) по основным видам деятельности учреждения (при их наличии);
размер расчетных и расчетно-нормативных затрат на оказание учреждением платных услуг (работ) по основным видам деятельности, а также размер расчетных и расчетно-нормативных затрат на содержание имущества учреждения.

При определении расчетных и расчетно-нормативных затрат на оказание платных услуг необходима следующая информация:
анализ фактических затрат учреждения на оказание платных услуг (работ)по основным видам деятельности в предшествующие периоды;
прогнозная информация о динамике изменения уровня цен (тарифов) в составе затрат на оказание учреждением платных услуг (работ) по основным видам деятельности, включая регулируемые государством цены (тарифы) на товары, работы, услуги субъектов естественных монополий;
анализ существующего и прогнозируемого объема рыночных предложений на аналогичные услуги (работы) и уровня цен (тарифов) на них;
анализ существующего и прогнозируемого объема спроса на аналогичные услуги (работы).

Следует особо подчеркнуть, что этот порядок не распространяется на виды деятельности, не являющиеся основными в соответствии с уставом учреждения.

Расчет цен на платные медицинские услуги

Рассмотрим несколько вариантов расчета цены на платные медицинские услуги.

Расчет с использованием удельных единиц трудоемкости (УЕТ). При использовании этого варианта рассчитывают стоимость определенного интервала времени работы (10 мин, 1 ч и т. п.) либо “эталонного” объема работы.

Традиционно метод УЕТ применяется при расчете стоимости стоматологических услуг. При этом за одну условную единицу трудоемкости принимается:
на терапевтическом и хирургическом приеме: объем работы врача, необходимый для лечения среднего кариеса, завершенного наложением пломбы из цемента;
на ортодонтическом приеме: объем работы врача, на выполнение которого требуется 15,7 мин;
на ортопедическом приеме: объем работы врача, необходимый для изготовления одной штампованной металлической коронки;
для зуботехнических работ: объем работы зубного техника, необходимый для изготовления одной штампованной металлической коронки.

Классификатор основных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, выраженных в УЕТ, приведен, например, в Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных Минздравом России и Федеральным фондом ОМС 28.01.2001.

Традиционный расчет цен (учитывающий прямые и накладные расходы, а также прибыль). При установлении цены необходимо учитывать конъюнктуру рынка (сложившийся спрос и предложение на услуги в регионе), качество и потребительские свойства услуг.

Влияние конъюнктуры рынка может быть показано на примере разницы ценна одну и ту же услугу в регионах с большей или меньшей платежеспособностью населения (так, первичный прием врача-специалиста может стоить от 200 до1500 руб. в зависимости от региона, медицинского учреждения, специальности врача).

Потребительские свойства услуги также существенно влияют на цену: например, экспресс-диагностика стоит дороже“обычных” лабораторных анализов, что никак не связано с реальной себестоимостью услуги. Другой пример – надбавка за срочность оказания услуги, которая может увеличивать базовую цену втрое.

Заметим: если медикаменты или изделия медицинского назначения оплачиваются отдельно от самой услуги, то при изменении их цены перерасчет может производиться только в том случае, если при оформлении заказа расчет с пациентом был произведен не полностью.

Использование метода “директ-костинг”производится, когда цена на услугу складывается из суммы постоянных и переменных расходов.

Постоянные расходы не зависят оттого, оказывается услуга или нет. К ним, например, относятся оплата отопления, водоснабжения, электроэнергии, затрачиваемой на освещение, уборки территории; плата за аренду помещений и оборудования; расходы на приобретение канцелярских принадлежностей и т. п.

Переменные расходы возникают только при оказании услуги. Это, например, заработная плата непосредственных исполнителей, расходы на приобретение медикаментов, оплата питания, электроэнергии, необходимой для работы медицинского оборудования, и т. п.

Важно При ценообразовании методом “директ-костинг” в цену услуги не включается рентабельность

Использование этого метода предусматривает появление средств на развитие учреждения. Как они образуются? Например, лабораторное оборудование используется на 40%, что покрывает прямые затраты. Тогда при увеличении количества анализов (и загрузки оборудования) формируется прибыль – доля прямых затрат в себестоимости каждой оказанной услуги падает. Такая прибыль называется маржинальной.

Заметим, что различие в классическом ценообразовании и методе “директ-костинг”заключается не только в наличии или отсутствии рентабельности, но и в различном подходе к расчету общехозяйственных расходов. Так, при классической системе накладные расходы рассчитываются как процент от заработной платы основного персонала, непосредственно оказывающего платные услуги. При методе “директ-костинг” постоянные расходы рассчитываются в процентах к прямым расходам на услугу. В любом случае, какую бы методику мы ни использовали, основой для установления цены медицинской услуги должны являться стандарты оказания медицинской помощи.

(Продолжение следует) Источник информации
1 В случаях когда федеральным законом предусматривается оказание платной услуги в пределах государственного задания (в т. ч. для льготных категорий потребителей), такая платная услуга включается в перечень государственных услуг, по которым формируется государственное задание.